Angeborene & Erworbene Immundefekte

Therapieoptionen: Wenn das Immunsystem lückenhaft ist

Immundefekte sind relativ selten. Es handelt sich dabei um Störungen des Immunsystems. Diese können angeboren oder erworben sein. Je nach Ursache behandeln die Mediziner die Symptome – beispielsweise durch die Gabe von Immunglobulinen (Ig) per Infusion. In manchen Fällen kann den Patienten auch mit einer Stammzellentransplantation geholfen werden.

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Wenn das Immunsystem nicht korrekt funktioniert, wird Eindringlingen wie Viren und Bakterien Tür und Tor geöffnet, denn die Abwehr kann ihre Aufgaben nicht richtig erfüllen. Patienten, die unter einem Immundefekt leiden – egal ob angeboren (primär) oder erworben (sekundär) -, haben daher ein erhöhtes Infektionsrisiko. Es gibt mittlerweile etliche Therapieansätze, um ihnen zu helfen.

 

Seltene Krankheit: Primäre Immundefekte

Primäre Immundefekte betreffen vor allem die humorale Immunantwort. Dazu gehört beispielsweise die Antikörperproduktion. Aber auch Immun- und Abwehrmechanismen auf zellulärer Ebenen können bei einem Immundefekt nicht richtig funktionieren. In der Regel sind die Ursachen im Erbgut zu suchen, d. h. die Erkrankung ist genetisch bedingt und gilt damit derzeit als nicht heilbar. Sekundäre Immundefekte werden im Laufe des Lebens erworben. Sie treten oftmals in Verbindung mit Autoimmunerkrankungen oder Krebserkrankungen auf. Hier führt die Therapie zur Eindämmung der Grunderkrankung recht häufig zur nachhaltigen Störung des immunologischen Gleichgewichts. Auch manche Infektion wie beispielsweise mit dem HI-Virus kann das Immunsystem zusammenbrechen lassen.

Die Statistiken können nur schwer Angaben dazu machen, wie viele Patienten tatsächlich von einem primären Immundefekt betroffen sind. In Fachpublikationen veröffentlichte Schätzungen liegen zwischen 1 : 20.000 bzw. 1 : 500.000. Das bedeutet: Auf  20.000 bzw. 500.000 Einwohner kommt ein Betroffener. Bei der Anzahl der Patienten muss jedoch von einer hohen Dunkelziffer ausgegangen werden. Viele Patienten mit Seltenen Krankheiten, zu denen auch die Immundefekte gehören, leben mit einer unklaren Diagnose, d. h. sie kennen noch nicht mal den genauen Namen der Krankheit, unter der sie leiden.

Zu den angeborenen Immundefekten gehören der selektive Immunglobulin-A-Mangel (IgA-Defekt bzw. IgA-Mangelsyndrom), der selektive Immunglobulin-G-Mangel (IgG-Defekt bzw. IgG-Mangelsyndrom) sowie das variable Immundefektsyndrom (CVI). Daneben gibt es auch noch überlappende Formen. Allen Varianten gemein ist jedoch, dass eine Mutation im Erbgut mindestens eine Komponente des Immunsystems beeinträchtigt. Insgesamt unterscheiden Experten mehr als 230 verschiedene primäre Immundefekte. Sie können schwere, gesundheitliche Beeinträchtigungen auslösen.

 

Für die Patienten gefährlich: Immundefekt lässt das Infektionsrisiko massiv ansteigen

Für alle Patienten mit einem Immundefekt stellen Infektionen eine große Gefahr da. Das Infektionsrisiko ist bei ihnen grundsätzlich höher. Vor welchen Infektionsarten sie sich besonders in Acht nehmen müssen, lässt sich jedoch meist anhand der Grunderkrankung abschätzen. Bei Antikörpermangelsyndromen muss mit schweren, bakteriellen Infektionen gerechnet werden. Bei sogenannten T-Zellzerstörungen sind virale Infektionen ein häufiges Problem. Meistens sorgt der Immundefekt für einen direkten bzw. indirekten Antikörpermangel. Das kann für den Patienten problematisch werden, da atypische Infektionsverläufe häufig auftreten. Dabei entfallen klassische Immunreaktionen oder Entzündungen, die normalerweise die Mediziner auf die „richtige Fährte führen“. Somit wird allein die Diagnose-Erstellung bei den Patienten erheblich gestört.

Um schwere Infektionen von Anfang an zu verhindern, sind für die Patienten Impfungen besonders wichtig. Doch die aktive Immunisierung stellt für sie bereits ein gewisses Risiko dar, da hierbei sehr oft abgeschwächte Lebendimpfstoffe verwendet werden. Mit diesen kann das angegriffene Immunsystem bereits Probleme bekommen. Für gesunde Patienten sind Lebendimpfstoffe in der Regel unproblematisch. Blieben für die Paitenten mit Immundefekt noch die Totimpfstoffe als Alternative. Sie reichen allerdings vielfach nicht aus, um eine vollständige Immunisierung zu erreichen. Mediziner setzen daher als Prophylaxe vor schweren Infektionen bei Patienten mit einem Immundefekt auf die passive Immunisierung mittels Antikörperkonzentraten.

Bei vielen Immundefekten setzt sich daher die Gabe von sogenannten IVIGs durch. Dabei handelt es sich um Immunglobulinkonzentrate, die zur Infektionsprophylaxe eingesetzt werden. Laut Leitlinien sollte die IVIG-Dosis initial bei 0,4 bis 0,8 g/kg Körpergewicht liegen. Mit Abstand von zwei bis vier Wochen sollten weitere Infusionen mit einer IVIG-Dosis von 0,2 bis 0.4 g/kg Körpergewicht erfolgen. Damit lässt sich ein IgG-Serumspiegel einstellen, der effektiv eine hohe Anzahl von Infektionen verhindern kann. Für jeden Patienten ist der optimale Wert jedoch individuell verschieden und muss ausgetestet werden. Eine Studie mit über 2000 CVID-Patienten zeigt jedoch, dass ein höherer IgG-Spiegel mit einer signifikanten geringeren Rate schwerer Infektionen korreliert.

Bei kombinierten Immundefekten werden heute bereits Stammzellentransplantationen durchgeführt. Die Stammzellen werden aus Blut oder Knochenmark gewonnen. Vor allem Kinder profitieren von der Therapie, wenn ihnen ein neues und gesundes Immunsystem übertragen wird. Doch trotz aller Fortschritte in der Therapie gelingt es nicht immer, alle schweren Infektionen zu verhindern. Auch kommt es manchmal zu Organveränderungen.

 

Stammzellentransplantation versucht Neustart des Immunsystems

Veränderungen des Immunsystems können jedoch auch durch eine andere Grunderkrankung ausgelöst werden. Als Beispiele lassen sich Autoimmunerkrankungen oder Leukämie nennen. Hier treten die Veränderungen meist auf zellulärer Ebene auf. Sie werden häufig von der begleitenden Therapie – beispielsweise von Chemotherapie und Bestrahlung bzw. der Immunsuppression ausgelöst.  Die Störung des Immunsystems kann sich unter anderem in der Verminderung der Zellaktivität zeigen, sodass sich Immunzellen nicht mehr vermehren oder richtig ausreifen können. Auch die Produktion von Immunglobulinen wird hierbei stark beeinträchtig, sodass eine intravenöse Substitution erforderlich wird.

Patienten mit einer schweren Immunsystem-Störung können oft von einer hämatopoetischen Stammzellentransplantation (HSCT) profitieren. Früher kamen hierbei ausschließlich Stammzellen aus dem Knochenmark zum Einsatz. Heute können die Stammzellen jedoch oftmals per Stammzellapharese aus dem Blut herausgefiltert werden. Doch zunehmend greifen die Mediziner auch auf das stammzellreiche Nabelschnurblut zurück, da die Anzahl der eingelagerten Stammzellendepots sowohl bei öffentlichen als auch bei privaten Nabelschnurblutbanken kontinuierlich wächst.  Für den Therapieerfolg jedoch entscheidend ist nicht die Stammzellenquelle, sondern ob die Gewebemerkmale von Spender und Empfänger zueinander passen.

 

Gentherapie erhöht Erfolgschancen für autologe Stammzellentransplantation

Viele Kinder mit primären Immundefekten sind auf eine Stammzellentransplantation dringend angewiesen, um ihr Leben zu retten. Wenn kein passender Spender innerhalb der Familie oder via Stammzellenbanken gefunden wird, versuchen Mediziner eine autologe Transplantation. Das heißt: Die kleinen Patienten bekommen ihre eigenen Stammzellen wieder verabreicht. Zuvor muss jedoch der Auslöser für den Immundefekt mittels Gentherapie im Erbgut eliminiert werden. Dabei wird über sogenannte Genfähren eine korrekte Kopie des defekten Gens in die DNA der Stammzellen eingeschleust. Die Methode wird in der Literatur auch unter dem Begriff „Genome Editing“ beschrieben. Seit 1999 wurde das Verfahren der Gentherapie bereits mehrfach angewendet. Der Immundefekt konnte zunächst erfolgreich behandelt werden. Doch bei einzelnen Patienten traten Leukämie-ähnliche Störungen als Folge auf. Wissenschaftler weltweit arbeiten an der Lösung des Problems und wollen diese Komplikation unterbinden, sodass die Gentherapie für alle Patienten sicherer wird. Es laufen bereits erste klinische Studien mit sogenannten inaktivierenden retro- und lentiviralen Vektoren. Klingt kompliziert – ist es auch! Um es vereinfachend zu erklären: Die Vektoren sollen deutlich das Risiko für eine Aktivierung von Onkogenen in der Nähe des Integrationsortes verringern.

Um die Patienten auf die Stammzellentransplantation vorzubereiten, ist es erforderlich mit einer Chemotherapie und Bestrahlung zu beginnen. Nur so lässt sich das alte, defekte Immunsystem eliminieren und „Platz schaffen“ für die neue, gesunde Körperabwehr. Die Therapie führt jedoch zwangsweise zu einem sekundären Antikörpermangel. Dieser hält einige Wochen an, da nach der Transplantation die korrekte Blutbildung neu starten muss. Spezialisten sprechen von der sogenannten Erholungsphase. In dieser Zeit werden Immunglobuline zur Prophylaxe von Infektionen als Infusionen zugeführt. Kommt es dennoch zu Infektionen, so müssen diese mit den zur Verfügung stehenden Medikamenten behandelt werden.

 

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